Дегенерація «старіння» міжхребцевого диску

Що таке дегенерація «старіння» міжхребцевого диску

Дегенерація міжхребцевого диска - це незворотній процес втрати структури та функціональності міжхребцевого диску, який супроводжується порушенням його властивостей. Так зване “зношування” міжхребцевого диску є основною причиною виникнення протрузій та гриж міжхребцевих дисків. Як правило це супроводжується зниженням висоти міжхребцевого диску, перевантаженням дуговідросткових суглобів, та як наслідок, виникненням стійкого болю у попереку та сідницях, часто у шиї.

Ключове про біль у спині. Біль у попереку

Дегенерація міжхребцевого диску є першою «сходинкою» у виникненні протрузій, екструзій та гриж міжхребцевого диска; 

Основний прояв дегенерації це біль у спині. Як правило, цей біль у більшості людей виникає у місці дегенерації, а це поперековий відділ хребта, через високе навантаження на міжхребцеві диски.

Біль може мати як хронічний характер, так і нападопобідний. Тобто, більшість часу біль не турбує сильно, але при незручних рухах або ж при фізичному навантаженні може різко посилюватись. Часто він посилюється під час сидіння, кашлю, нахилів або вставання.

То як саме виникає біль? Справа у тому, що при втраті висоти міжхребцевого диску, або ж при надмірній амплітуді рухів у диску в першу чергу починають страждати дуговідросткові суглоби, або фасетки. М’язи навколо них це відчувають, і це призводить до хронічного їх спазму навколо хребта. Хронічний спазм м’язів і є основною причиною болю. Другою причиною є хронічне запалення у фасетках яке виникає як наслідок нестабільності або ж перевантаження.

Це циклічний процес, чим більше спазм або запалення тим більше болить.

Причини виникнення нестабільності це, як правило, наслідок травми у минулому, важких спортивних або фізичних навантажень, або ж спадкові фактори.

Зазвичай симптоми болю у попереку добре піддаються лікуванню у невролога. При прогресуванні симптомів потрібна консультація нейрохірурга.

Думка експерта

Імереков Дмитро Ігорович, лікар-нейрохірург UMEDEX:

"У пацієнтів з болем у попереку ми дуже часто бачимо однакові фактори ризику - тривале сидіння, роботу за кермом, надмірну вагу, куріння або постійне піднімання ваги. Але диск не пошкоджується за один день. У більшості випадків проблема формується поступово, роками.

Цікаво, що серйозні симптоми часто з’являються після звичайного руху - людина нахилилась, різко встала або підняла щось не надто важке. Але це вже не раптова проблема, а момент, коли диск перестав витримувати навантаження."

Як формується дегенерація міжхребцевого диску

Міжхребцевий диск складається з двох основних частин: щільного фіброзного кільця та м’якого пульпозного ядра всередині. Диск працює як амортизатор між хребцями та постійно витримує осьове навантаження під час ходьби, сидіння, нахилів і підйому ваги.

З віком диск поступово втрачає воду. Пульпозне ядро стає менш еластичним, а у фіброзному кільці формуються мікротріщини. Саме на цьому етапі частина пацієнтів уже відчуває періодичний біль у попереку після навантаження або тривалого сидіння.

Далі внутрішній тиск у диску починає зміщувати пульпозне ядро у бік найслабшої ділянки фіброзного кільця. Спочатку формується протрузія - випинання диска без повного розриву оболонки. Якщо дегенерація прогресує, фіброзне кільце розтягується частина пульпозного ядра випирає його - формується екструзія.

Саме тому біль при екструзії часто має "прострілюючий" характер. Пацієнт може чітко показати напрямок болю - від попереку у сідницю по задній поверхні. Це носить назву фасет-синдром.

Фасет-синдром виникає внаслідок зниження висоти міжхребцевого диску, перевантаження дуговідросткових суглобів, або як прийнято їх називати “фасеток”. При цьому якщо утворилась екструзія диску, вона додатково подразнює оболонки нервів і все це призводить до виникнення больового синдрому.

Причини дегенерації міжхребцевого диску

Структури міжхребцевого диска руйнуються поступово протягом років. Підйом ваги або різкий нахил часто стають лише моментом, коли вже ослаблений диск не витримує навантаження.

Ризик екструзії суттєво зростає при постійному осьовому навантаженні на поперековий відділ. Це характерно для людей, які:

• багато років працюють фізично; 
• регулярно підіймають вагу; 
• у курців
• тривалий час сидять без зміни положення тіла; 
• мають надлишкову масу тіла; 
• нехтують фізичною активністю та м’язовим балансом. 

Окрему роль відіграє куріння. Нікотин погіршує кровопостачання тканин диска та прискорює дегенеративні зміни. У пацієнтів, які курять роками, міжхребцеві диски швидше втрачають еластичність і гірше відновлюються після навантаження. Саме тому ми завжди обговорюємо з пацієнтом ризики подальшого куріння. 

У молодих пацієнтів дегенерація частіше пов’язана з навантаженням, спортом або травмою. У старшому віці ситуація інша. Тут проблема зазвичай формується на фоні хронічної дегенерації диска, фасеткових суглобів та звуження хребтового каналу.

Симптоми дегенерації міжхребцевого диску 

Найчастіший симптом - біль у попереку з поширенням у одну або дві сідниці. Біль може бути пекучим, "стріляючим" або тягнучим. Частина пацієнтів описує його як проходження струму у спині який не дає розігнутись, або ж із значним зусиллям.

Для фасет-синдрому характерна залежність болю від положення тіла. Пацієнт може нормально лежати, але не може довго сидіти. Вставання з ліжка або автомобіля іноді займає кілька хвилин через різкий простріл у попереку.

Окремою проблемою є хронізація болю. Якщо фасет-синдром триває місяцями, нервова система починає підтримувати больовий синдром навіть після початкулікування та зменшення спазму м’язів. Саме тому затягування з консультацією при прогресуванні симптомів працює проти пацієнта.

Класифікація фасет-синдрому

Виділяють два типи фасет-синдрому: гострий та хронічний.

Гострий характеризується різким виникненням болю у попереку, як правило, при цьому пацієнти не можуть розігнутись. Це може тривати від кількох годин до кількох днів. Досить рідко це триває тиждень та більше. У проміжках між загостреннями фасет-синдрому, пацієнти не відчувають значного болю у попереку, проте і не «забувають» за нього.

Хронічний фасет-синдром супроводжується постійним болем у попереку який періодично загострюється, як правило після фізичних навантажень. Люди звикають до цього болю і живуть із ним періодично проходячи курси консервативного лікування.

Діагностика фасет-синдрому

Найчастіше пацієнт спочатку звертається до невролога через біль у попереку, "простріли" в спині. Уже під час огляду лікар оцінює не лише сам біль, а й силу м’язів, чутливість, ходу та роботу нервових корінців. Саме це допомагає зрозуміти, чи проблема пов’язана лише із міжхребцевим диском чи вже із компресією нервових структур.

Основним методом діагностики патології хребта є МРТ хребта з потужністю не менше 1,5 Тесла.

На другому місці по діагностичному значенню ми б поставили визначення нестабільності хребта. Це можна виконати дослідивши як рухається хребет при нахилах вперед та назад, інколи в сторони, та у спокої. Обов’язково це потрібно досліджувати стоячи. Це дозволяє виконати функціональна цифрова рентгенографія.

Досить рідко, ми можемо використовувати функціональну МРТ шийного відділу хребта, для діагностики динамічного стиснення спинного мозку.

Усі ці обстеження Ви можете виконати у нашій клініці.

Часті варіанти патології міжхребцевого диску на МРТ, основним проявом яких є фасет-синдром

Екструзія міжхребцевого диску - формується внаслідок випинання фіброзного кільця внаслідок його мікротріщин, при цьому пульпозне ядро яке мало б виконувати роль амортизатора вже поступово втрачає цю властивість, тому фрагментується. Ці фрагменти починають вистроюватись між тріщини фіброзного кільця утворюючи екструзію. Рефлекторно наш організм відчуває «слабке місце» і починає посилати імпульси до мʼязів  навколо хребта, що б вони створили внутрішній «корсет» обмежуючи рухи у даному сегменті хребта. Це і є причиною розвитку фасет-синдрому, оскільки це відбувається автономно, ми не можемо захотіти і розслабити ці мʼязи. 

Спондилолістез або зміщення хребців - виникають після травми або ж із віком на фоні фізичних навантажень. Часто саме фасет-синдром є основним проявом такої нестабільності. Цю проблему можна діагностувати саме завдяки виконанню функціональної рентгенографії у положенні стоячи. Звісно, якщо фасет-синдром і є єдиним проявом цієї патології, операцію ми не будемо рекомендувати, розпочавши із консервативних методів. 

Лікування фасет-синдрому

Слід розуміти, що фасет-синдром є проявом основного захворювання, а саме дегенерації міжхребцевого диску. Дегенерацію не можливо розвернути назад, це незворотній процес. Проте, є можливим його призупинити. І саме в цьому нам дуже допомагають лікарі неврологи які призначають курс консервативного лікування, а після покращення стану пацієнта скеровують його до лікаря фізичної та реабілітаційної медицини (лікар ФРМ). 

Так, саме подальша реабілітація і дозволяє закріпити позитивний результат лікування. Реабілітація це правильне виконання лікувальної фізкультури, ерготерапії, застосування фізіотерапевтичних методик. Призначається курсом із складанням індивідуального плану реабілітації із реабілітологом під наглядом лікаря ФРМ.

На цьому етапі важливо не просто зняти біль, а досягти тривалого позитивного ефекту. Визначити основні причини появи болю, зрозуміти чи немає неврологічних розладів і чи не потрібна операція. Також, дуже важливим є для пацієнта навчитись не провокувати загострення, використовуючи для цього ті навички які він здобув на реабілітаційному лікуванні. Це контроль навантаження, навчання правильній механіці рухів у побуті. 

Але консервативне лікування має свої межі. Якщо людині не допомагає, слід звернутись по допомогу до нас, адже тривале очікування вже працює проти пацієнта.

Перш за все ми оцінимо виконані методи діагностики та встановимо чи є покази до хірургічного лікування з приводу грижі або спондилолістезу чи нестабільності.

За відсутності показів до операції ми запропонуємо основний метод лікування болю у спині – це лікувальну блокаду. 

Найбільш поширеним типом блокади при фасет-синдромі, є блокада фасеток під рентген навігацією. Тобто ми не просто куди небудь введемо ліки, а виконаємо це під рентген контролем щоб попасти саме у те місце яке призводить до виникнення болю. Під час блокади ми вводимо анестетик, тобто знеболюючий препарат, а також гормон тривалої дії, при цьому гормон зніме запалення на тривалий час.

Для багатьох пацієнтів найбільш емоційний момент - перші години після блокади. Людина встає і вперше за довгий час або ж зовсім не відчуває болю у спині, або ж має значне полегшення. 

Слід розуміти, що дія медикаментів має обмежений час дії, тому в хронічних випадках, вже за кілька тижнів, або в окремих випадках днів, біль може повернутись. Проте, блокада дає зрозуміти основне – чи можемо ми досягти тривалого ефекту якщо виконаємо радіочастотну абляцію фасеток.

Радіочастотна абляція фасеток – це окремий вид лікування який передбачає вплив радіохвильової термічної дії на дуговідростковий суглоб шляхом його денервації. Щоб зрозуміти більше, ми пояснимо трішки анатомії. Дуговідростковий суглоб інервується мікронервом Люшка, який відходить від відносно «великого» міжхребцевого нерва, і відповідає лише за інервацію суглобу. Простими словами, якщо ми зруйнуємо цей нерв, ми відповідно «виключимо» больові імпульси від фасетки, і відповідно «виключимо» біль у попереку. 

Процедура радіочастотної абляції виконується так само як блокада, тобто під місцевою анестезією. Ми вводимо голки під рентген-контролем щоб точно їх позиціонувати у проекції фасеток. Після встановлення голок, використовуючи радіочастотний аблятор BostonScientific RFG-4 останнього покоління, ми проводимо тестову стимуляцію, щоб точно переконатись у тому що кінчик голки перебуває саме там де потрібно. Проводячи стимуляцію ми викликаємо схожий біль до того що турбує пацієнта, проте ми контролюємо інтенсивність болю, адже це потрібно щоб і пацієнт і ми були переконані у майбутній ефективності процедури. Після тестової стимуляції, ми виконуємо знеболення фасеток, і розпочинаємо саму абляцію. Вона триває не довго, а саме двічі по 90 секунд на кожну фасетку. Загалом ця процедура займає в середньому до години часу. 

Радіочастотна абляція є загальноприйнятим стандартом лікування болю у спині в усіх розвинутих країнах, виконується амбулаторно, і дає найбільш стійкий позитивний ефект який може тривати роками.

Слід розуміти, абляція не означає новий міжхребцевий диск (!),після процедури пацієнт повинен дотримуватись реабілітаційних рекомендацій та обмеження фізичних навантажень.

Низьке поширення абляції в Україні повʼязане із високою вартістю необхідного обладнання, та розхідних матеріалів. 

Наше обладнання є останнього покоління, сертифіковане в Україні, дає можливість працювати щодня із такими пацієнтами отримуючи гарні відгуки.

Випадок із практики

До нас звернувся молодого віку пацієнт, який веде здоровий спосіб життя, займається помірною фізичною активністю, і вже дуже давно страждає на біль у попереку. У звʼязку із професією він проводить багато часу за кермом. Отримував велику кількість повторних курсів консервативного лікування, пройшов десятки курсів реабілітаційного лікування. Все давало гарний але не стійкий ефект. Тобто біль повертався рівно після закінчення лікування.

Після звернення до нас із свіжим МРТ ми виявили зниження висоти міжхребцевого диску L4-L5, було виконано функціональну рентгенографію поперекового відділу хребта, і ознак нестабільності виявлено не було. Після запропонованого шляху лікування, ми виконали йому фасет-блокаду на даному рівні, після чого було отримано гарний позитивний ефект на 2 тижні. Потім біль почав повертатись і поступово наріс до попереднього рівня.

Виконано радіочастотну абляцію фасеток, після чого пацієнт має вже більше року позитивний стійкий ефект, із відсутністю рецидивів болю у попереку. Він продовжує займатись своєю роботою. Відвідує реабілітаційний зал, тобто відповідально ставиться до своєї проблеми. Важливо, що він повернувся до звичайної фізичної активності.

Чим небезпечне зволікання при фасет-синдромі

Тривалий біль призводить до хронізації процесу. Це змінює життя людей, призводячи до виникнення проблем та негараздів у багатьох сферах життя. Досить часто це може супроводжуватись виникненням депресії.