Кіфоз

Що таке кіфоз

Кіфоз - це викривлення хребта у сагітальній площині із надмірним вигином назад, найчастіше у грудному відділі. Помірний грудний кіфоз є нормальним анатомічним вигином хребта, але при збільшенні кута формується гіперкіфоз, який порушує баланс тулуба та змінює розподіл навантаження на весь хребет. 

Кіфотична деформація небезпечна не лише зміною постави. При прогресуванні гіперкіфозу змінюється положення грудної клітки, перевантажуються м’язи спини, виникає компенсаторне посилення поперекового та шийного лордозу. Саме тому пацієнт часто відчуває біль не в зоні самого кіфозу, а в шиї або попереку. 

Ключові факти про кіфоз

• фізіологічний грудний кіфоз у нормі становить приблизно 20-40 градусів; 
• хвороба Шейермана-Мау є однією з найчастіших причин структурного гіперкіфозу у підлітків; 
• при вираженому кіфозі організм змушений постійно компенсувати нахил тулуба напруженням м’язів спини; 
• збільшення кута кіфозу понад 65-70 градусів може бути показом  до хірургічної корекції; 
• біль при кіфозі найчастіше пов’язаний із постійним перевантаженням м’язів спини, фасеткових суглобів та компенсаторною роботою інших відділів хребта, які змушені утримувати тулуб у вертикальному положенні;
• операція при кіфозі потрібна не всім пацієнтам, навіть при вираженій деформації. Рішення залежить від прогресування, симптомів, балансу тулуба та очікувань пацієнта. 

Думка експерта

Керівник напрямку хірургії хребта Пилипчук Валерій Васильович пояснює: "Найбільша помилка при кіфозі - сприймати його лише як проблему постави. У частини пацієнтів роками формується ситуація, коли хребет поступово втрачає нормальний баланс. Організм ще певний час це компенсує. Людина може ходити, працювати, займатися спортом. Але ціна такої компенсації - постійне перевантаження м’язів, фасеткових суглобів, шийного та поперекового відділів".

Як розвивається кіфоз

Хребет працює як єдина біомеханічна система. Коли в одному відділі змінюється кут вигину, інші відділи автоматично починають це компенсувати. Саме тому кіфоз ніколи не залишається локальною проблемою грудного відділу. 

При посиленні грудного кіфозу тулуб починає нахилятися вперед. Організм намагається повернути голову у вертикальне положення, щоб людина могла нормально дивитися перед собою і зберігати рівновагу. Для цього збільшується шийний та поперековий лордоз. М’язи спини переходять у режим постійного перевантаження.

При хворобі Шейермана-Мау механізм формування кіфозу пов’язаний зі зміною росту тіл хребців. Передні відділи хребців ростуть повільніше, ніж задні. Через це хребці поступово набувають клиноподібної форми. Хребет буквально "складається" вперед. 

На ранніх етапах деформація ще залишається гнучкою. Підліток може частково випрямити спину свідомо. Але з часом хребет адаптується до нового положення. Формуються ригідні зміни. Саме тоді фраза "вирівняй спину" перестає працювати фізично.

Окрему проблему створює ригідний гіперкіфоз. У таких ситуаціях деформація вже не коригується рухом або фізичною терапією повною мірою. Хребет втрачає гнучкість. І тоді під час операції інколи доводиться виконувати остеотомії - контрольоване розсічення кісткових структур для мобілізації деформованого сегмента. 

У важких випадках організм перестає справлятися з компенсацією. Пацієнт починає ходити з нахилом вперед, швидко втомлюється під час звичайної ходьби, шукає опору руками при сидінні або вставанні. Це вже не порушення постави, а порушення глобального балансу тулуба.

Причини розвитку кіфозу

Кіфоз може формуватися через різні механізми. І це принципово важливо, тому що однаковий зовнішній вигляд спини не означає однакову проблему всередині хребта.

Найчастіше причинами гіперкіфозу стають:

• хвороба Шейермана-Мау - структурне порушення формування тіл хребців у підлітковому віці; 
• вроджені аномалії хребта - частина хребців формується неправильно ще внутрішньоутробно, через що хребет росте асиметрично; 
• наслідки компресійних переломів - особливо при остеопорозі, коли хребець "просідає" вперед і формує кутову деформацію; 
• нервово-м’язові захворювання - слабкість м’язів спини не дозволяє утримувати хребет у збалансованому положенні; 
• дегенеративні зміни хребта у старшому віці - руйнування дисків, фасеткових суглобів і поступова втрата сагітального балансу; 
• наслідки попередніх операцій на хребті - особливо якщо була виконана широка декомпресія без стабілізації. 

Окремо важливо розуміти: звичайна сутулість і структурний кіфоз - це не одне й те саме.

При функціональній сутулості хребет ще залишається гнучким. Людина може свідомо вирівняти спину. При структурному кіфозі деформація вже закріплена анатомічно. Саме тому частина пацієнтів роками займається масажами або ЛФК без реального впливу на форму хребта.

У клінічній практиці ми часто бачимо іншу проблему - запізніле звернення. Підліток швидко росте, деформація прогресує, але оточення сприймає це як особливість постави. Часто до нейрохірурга пацієнт потрапляє вже тоді, коли формується ригідний кіфоз із вираженим косметичним дефектом або постійним больовим синдромом.

При вроджених формах ситуація ще складніша. Хребет росте неправильно з самого дитинства. Іноді один аномальний хребець поступово змінює геометрію всього тулуба. У таких випадках очікування може призводити до дуже важких деформацій, де для корекції вже потрібні багаторівневі складні операції з резекцією аномальних хребців. 

Ступені кіфозу

1 ступінь кіфозу

Кут викривлення зазвичай не перевищує 45-50 градусів. Частина пацієнтів не має виражених симптомів. Найчастіше з’являється сутулість, втома у спині після навантаження або дискомфорт при тривалому сидінні.

2 ступінь кіфозу

Кут деформації збільшується приблизно до 50-65 градусів. Організм уже починає активно компенсувати нахил тулуба перенапруженням м’язів спини, шийного та поперекового відділів. Саме на цьому етапі часто з’являється хронічний біль, відчуття "втомленої спини" та функціональні обмеження.

3 ступінь кіфозу

Кіфоз перевищує 65-70 градусів і починає суттєво впливати на баланс тулуба, витривалість та якість життя. Пацієнту стає важко довго стояти або сидіти без опори. Може змінюватися хода, з’являтися нахил тулуба вперед та порушення функції дихання. Саме при таких деформаціях часто виникає питання про хірургічну корекцію. 

4 ступінь кіфозу

Формується тяжка ригідна деформація хребта із грубим порушенням сагітального балансу. Організм перестає повноцінно компенсувати викривлення. Такі пацієнти можуть мати виражені обмеження рухливості, постійний біль, проблеми з диханням та значне зниження фізичної активності. Лікування таких деформацій часто потребує складних реконструктивних операцій.

Симптоми кіфозу

Перші прояви кіфозу часто з’являються поступово. Саме тому пацієнт довго не сприймає ситуацію як захворювання. Особливо це характерно для підлітків. Спочатку змінюється постава, потім з’являється втома у спині, а вже пізніше - біль і функціональні обмеження.

Для гіперкіфозу характерні:

• виражена сутулість; 
• округлення спини; 
• нахил тулуба вперед; 
• зміщення плечей і лопаток вперед; 
• посилення поперекового прогину; 
• поява "горба" або неприродного випинання хребта. 

Але клінічно важливими є не лише зовнішні зміни.

Пацієнти з кіфозом дуже часто описують однаковий сценарій: уранці спина ще "тримається", але до вечора виникає відчуття сильного виснаження у м’язах. Людина починає сутулитися ще більше, тому що м’язи вже фізично не можуть довго утримувати тулуб у правильному положенні.

Біль при кіфозі має свої особливості. Це не завжди різкий біль. Частіше це:

• постійне відчуття перевантаження між лопатками; 
• тягнучий біль у попереку; 
• спазм м’язів шиї; 
• відчуття скутості після сидіння; 
• неможливість довго стояти без опори. 

При прогресуванні кіфозу з’являються функціональні порушення.

Людина починає:

• швидко втомлюватися під час ходьби; 
• шукати опору руками при сидінні; 
• нахилятися вперед під час ходьби; 
• уникати тривалого стояння; 
• змінювати положення тіла кожні декілька хвилин. 

У частини пацієнтів з’являється задишка при фізичному навантаженні. Це відбувається через зміну положення грудної клітки та обмеження її рухливості. При важких деформаціях грудна клітка буквально "закривається" вперед. Легені не можуть нормально розширюватися під час вдиху.

Окремий клінічний маркер - втрата горизонтального погляду. При вираженому кіфозі людина починає дивитися вниз перед собою. Для компенсації вона постійно перенапружує шийний відділ. Саме тоді часто виникають хронічний біль у шиї та головний біль напруження.

При хворобі Шейермана-Мау симптоми часто посилюються в період активного росту. Батьки можуть помічати, що дитина:

• різко почала сутулитися; 
• не може довго сидіти рівно; 
• швидко втомлюється; 
• уникає фізичної активності; 
• скаржиться на "дерев’яну" спину після школи або тренувань. 

І тут важливий клінічний момент: якщо підліток фізично не може повністю випрямити спину - це вже не питання дисципліни. Це може бути структурна деформація хребта.

Класифікація кіфозу

Кіфоз класифікують не лише за величиною кута. Для нейрохірурга значення має причина деформації, її гнучкість, швидкість прогресування та вплив на баланс тулуба. Саме це визначає тактику лікування.

За походженням

Постуральний кіфоз

Найбільш "м’який" варіант деформації. Частіше виникає у підлітків через слабкість м’язів спини та звичку сутулитися. Хребет залишається гнучким, тому пацієнт може свідомо випрямити спину. Основне лікування - фізична терапія та зміцнення м’язів.

Хвороба Шейермана-Мау

Структурний кіфоз, при якому змінюється форма самих хребців. Передні відділи тіл хребців стають клиноподібними. Деформація поступово фіксується і втрачає гнучкість. Саме цей тип кіфозу найчастіше прогресує у підлітковому віці. 

Вроджений кіфоз

Формується через аномалії розвитку хребців ще внутрішньоутробно. Один неправильно сформований хребець може поступово змінювати баланс усього тулуба. Часто прогресує агресивніше за інші форми.

Нервово-м’язовий кіфоз

Виникає при ДЦП, міопатіях, м’язових дистрофіях та інших захворюваннях, де м’язи не можуть утримувати хребет у стабільному положенні. У таких пацієнтів деформація часто супроводжується порушенням сидіння та ходьби. 

Посттравматичний кіфоз

Формується після компресійних переломів або важких травм хребта. Особливо небезпечний при руйнуванні передньої опорної колони хребта.

Дегенеративний кіфоз

Частіше виникає у старшому віці через руйнування міжхребцевих дисків, фасеткових суглобів та поступову втрату сагітального балансу.

За гнучкістю деформації

Гнучкий кіфоз

Частково коригується при зміні положення тіла або фізичній терапії. Такі деформації краще піддаються консервативному лікуванню.

Ригідний кіфоз

Хребет втрачає рухливість у зоні деформації. Саме при ригідних формах інколи виникає необхідність остеотомій для мобілізації хребта під час операції. 

Діагностика кіфозу

Первинне звернення пацієнта найчастіше відбувається до невролога, ортопеда або сімейного лікаря. Але при підозрі на структурний кіфоз або прогресування деформації пацієнт повинен бути направлений до спінального нейрохірурга.

У UMEDEX при оцінці кіфозу ми аналізуємо не лише величину деформації на рентгені. Значення має гнучкість хребта, здатність утримувати баланс тулуба, ступінь компенсації іншими відділами хребта, швидкість прогресування викривлення та те, як саме деформація впливає на повсякденне життя пацієнта.

Першим базовим обстеженням є рентгенографія хребта у положенні стоячи. Це принципово важливо. Якщо зробити знімок лежачи, частина деформації може зникнути, і лікар не побачить реального навантаження на хребет. 

Для правильної оцінки кіфозу необхідно:

• виконати знімок стоячи; 
• оцінити весь хребет повністю; 
• зробити бокову проєкцію; 
• визначити кут кіфозу; 
• оцінити положення таза та глобальний баланс тулуба. 

Саме поняття "сагітального балансу" має велике клінічне значення. Два пацієнти можуть мати однаковий кут кіфозу, але абсолютно різний функціональний стан. Один буде активним і компенсованим. Інший - не зможе довго ходити через постійний нахил тулуба вперед.

МРТ хребта є обов’язковою частиною планування лікування. У UMEDEX ми вважаємо МРТ потужністю не менше 1,5 Т базовим дослідженням для прийняття рішень у спінальній хірургії. 

МРТ дозволяє:

• оцінити стан міжхребцевих дисків; 
• виключити компресію спинного мозку; 
• побачити супутні стенози; 
• оцінити стан нервових структур; 
• визначити ригідність частини деформації непрямими ознаками. 

У складних випадках додатково використовується СКТ хребта. Особливо це важливо:

• при вроджених аномаліях; 
• перед складною фіксацією; 
• при плануванні остеотомій; 
• при повторних операціях; 
• при оцінці анатомії хребців перед встановленням імплантів. 

Лікування кіфозу

Основна складність у лікуванні кіфозу полягає в тому, що однакова зовні деформація може мати абсолютно різний механізм розвитку та різний вплив на життя пацієнта. Саме тому тактика визначається не лише формою хребта, а причиною кіфозу, віком пацієнта, швидкістю прогресування викривлення, гнучкістю деформації, ступенем порушення балансу тулуба, наявністю функціональних обмежень та тим, який результат лікування очікує отримати сама людина.

У частини пацієнтів достатньо:

• фізичної терапії; 
• зміцнення м’язів; 
• корекції навантажень; 
• контролю росту у підлітків; 
• роботи із сагітальним балансом. 

І це принципова позиція UMEDEX - ми не розглядаємо операцію як автоматичне рішення проблеми. Якщо деформацію можна стабілізувати без великого втручання, ми саме таку тактику і пропонуємо. 

Фізична терапія є основою лікування навіть у пацієнтів, яким у майбутньому може знадобитися операція. Головна задача - підготувати м’язи до навантаження та покращити контроль тулуба. 

При прогресуванні деформації або ригідному кіфозі можливості консервативного лікування стають обмеженими.

Показаннями до хірургічної корекції можуть бути:

• кут гіперкіфозу понад 65-70 градусів; 
• швидке прогресування деформації; 
• порушення балансу тулуба; 
• стійкий біль; 
• виражений косметичний дефект; 
• порушення функції дихання; 
• неможливість підтримувати вертикальне положення тулуба. 

Операція при кіфозі спрямована не лише на корекцію самої деформації. Основне завдання - відновити збалансоване положення хребта, при якому тулуб, голова та таз знову працюють як єдина стабільна система.

Під час операції може виконуватись:

• мобілізація ригідних сегментів; 
• остеотомія; 
• встановлення транспедикулярної системи; 
• корекція кута деформації; 
• стабілізація хребта; 
• формування умов для зрощення хребців. 

У UMEDEX ми використовуємо сучасні системи транспедикулярної фіксації, нейромоніторинг та інтраопераційний рентген-контроль. 

Нейромоніторинг має принципове значення при корекції кіфозу. Під час вирівнювання хребта змінюється натяг спинного мозку. Визначення сенсорних(SEP) та моторних  (MEP) потенціалів,  у режимі реального часу, показує реакцію нервових структур на корекцію деформації. Це дозволяє хірургу динамічно змінювати тактику прямо під час операції. 

Окремий етап нейрохірургів UMEDEX - створити умови для надійного зрощення хребта у новому збалансованому положенні. Для цього під час операції можуть використовуватись міжтілові імпланти та власна кісткова тканина пацієнта, а ще до втручання оцінюється якість кісткової тканини та фактори, які можуть впливати на процес зрощення.

Після операції вертикалізація починається рано - за участю фізичного терапевта вже в перші дні. Це критично важливо для ребалансування тулуба та адаптації м’язів до нового положення хребта. 

Випадок із практики

16-річний хлопець разом із батьками звернувся до невролога через поступове посилення сутулості, постійний біль між лопатками та втому в попереку. Його основна скарга звучала дуже типово: «без опори довго сидіти рівно вже не можу». Протягом декількох років ситуацію сприймали як проблему постави. Пацієнт проходив масажі, ЛФК, займався спортом. Частина симптомів тимчасово зменшувалась, але сама деформація прогресувала.

Коли пацієнт звернувся до UMEDEX, ключовою проблемою вже був не косметичний дефект. У нього почав формуватися порушений сагітальний баланс. Хлопець компенсував грудний гіперкіфоз постійним перерозгинанням шиї та попереку. Через це до болю між лопатками приєдналися головний біль, спазм шийних м’язів, швидка втома при ходьбі, неможливість довго сидіти на навчанні. 

Рентгенографія Full Spine стоячи показала виражений ригідний кіфоз на фоні хвороби Шейермана-Мау. МРТ підтвердило відсутність компресії спинного мозку, але було видно значне перевантаження суміжних сегментів. 

Було два варіанти:

• продовжувати консервативне лікування, розуміючи, що структурну деформацію це вже не змінить; 
• виконати хірургічну корекцію з відновленням сагітального балансу. 

Пацієнт та родина не приймали рішення одразу. І це нормальна ситуація. В UMEDEX ми принципово не тиснемо на пацієнта в питаннях великих операцій на хребті. Людина повинна розуміти не лише потенційний результат, а й усі ризики та етапи відновлення. 

Після обговорення було прийняте рішення про операцію.

Для відновлення сагітального балансу була використана транспедикулярна система фіксації Medtronic з поетапною корекцією деформації під контролем нейромоніторингу та інтраопераційної візуалізації.

Основні зміни пацієнт відчув не тоді, коли побачив себе у дзеркалі. Уже в перші дні після операції він сказав, що вперше за декілька років може стояти без постійного відчуття нахилу тулуба вперед.

Коли потрібно терміново звернутися до лікаря

Негайна консультація спінального нейрохірурга потрібна при:

• швидкому прогресуванні деформації; 
• появі слабкості в ногах; 
• порушенні ходьби; 
• відчутті нестійкості тулуба; 
• вираженому нахилі вперед; 
• появі задишки при звичайному навантаженні; 
• постійному болю, який не контролюється фізичною терапією або медикаментами. 

Окремо насторожує ситуація, коли підліток фізично перестає випрямляти спину. Це може свідчити про формування структурного ригідного кіфозу.

Після травми хребта термінове обстеження необхідне при:

• різкому посиленні деформації; 
• гострому болю; 
• втраті росту; 
• появі неврологічних симптомів. 

У таких ситуаціях важливо не лише підтвердити сам кіфоз, а виключити компресію спинного мозку, нестабільність хребта або наслідки компресійного перелому.

Тож, кіфоз - це не просто зміна постави. Це порушення балансу всього хребта, яке з часом починає впливати на м’язи, рух, витривалість і якість життя. У хірургічному центрі UMEDEX ми працюємо як із помірними формами кіфозу, так і зі складними ригідними деформаціями хребта. Якщо ви помічаєте прогресування сутулості, втому спини, порушення балансу тулуба або біль, який починає обмежувати повсякденне життя - не відкладайте консультацію. Чим раніше оцінити механіку деформації та можливості корекції, тим більше шансів зберегти баланс хребта та уникнути складнішого лікування в майбутньому.

FAQ

Чи можна вилікувати кіфоз?

Так, у багатьох випадках кіфоз можна контролювати або скоригувати. Якщо деформація ще гнучка і не встигла стати ригідною, хороші результати дають фізична терапія, зміцнення м’язів та контроль навантажень. Але якщо хребет уже втратив баланс, з’явився постійний біль, нахил тулуба вперед або деформація продовжує прогресувати, може знадобитися операція.

Хто лікує кіфоз?

При підозрі на кіфоз пацієнт зазвичай звертається до ортопеда або вертебролога. Лікар оцінює тип деформації, направляє на рентген хребта та визначає, чи достатньо консервативного лікування.

Якщо кіфоз гнучкий і не прогресує, основне лікування проводять фізичний терапевт та лікар реабілітаційної медицини - це вправи, робота з м’язовим балансом, контроль навантажень та постави.

Якщо деформація швидко прогресує, хребет стає ригідним, з’являється стійкий біль або порушення балансу тулуба, пацієнта направляють до спінального нейрохірурга для оцінки необхідності хірургічної корекції.

Що означає грудний кіфоз посилений?

Посилений грудний кіфоз означає, що вигин хребта у грудному відділі став більшим за фізіологічну норму. У нормі грудний відділ хребта має помірний вигин назад - приблизно 20-40 градусів. Якщо цей кут збільшується, формується гіперкіфоз.

У якому віці формується грудний кіфоз?

Грудний кіфоз як нормальний анатомічний вигин хребта починає формуватися ще в дитячому віці, коли дитина починає сидіти та ходити. Це частина природного розвитку хребта, яка допомагає рівномірно розподіляти навантаження під час руху.

Але саме період активного росту - приблизно 10-16 років - є найбільш важливим щодо формування патологічного гіперкіфозу. У цей час хребет росте дуже швидко, і саме тоді можуть проявлятися структурні деформації, зокрема хвороба Шейермана-Мау. Часто батьки помічають, що дитина починає сильніше сутулитися, швидко втомлюється або вже не може повністю випрямити спину.

Тому підлітковий вік є ключовим періодом, коли важливо не пропустити прогресування кіфозу.

Як спати при кіфозі?

При кіфозі краще спати так, щоб хребет не перебував у постійному згинанні вперед. Зазвичай найкомфортнішим є сон на спині або на боці на помірно жорсткому матраці, який підтримує тулуб без провалювання. Важливо також підібрати подушку такої висоти, щоб шия залишалась у нейтральному положенні, без нахилу вперед.