Метастатичні новоутворення головного мозку

Що таке метастатичні новоутворення головного мозку

Метастатичні новоутворення головного мозку - це вторинні злоякісні пухлини, які виникають внаслідок поширення ракових клітин з інших органів через кровоносну систему, ростуть у тканині головного мозку або його оболонках та можуть спричиняти неврологічні порушення, підвищення внутрішньочерепного тиску і загрозливі для життя ускладнення.

Коротко про метастази головного мозку

1. Метастази головного мозку є найпоширенішими злоякісними пухлинами ЦНС у дорослих.
2. Рак легені залишається найчастішим джерелом метастазування в головний мозок.
3. Меланома характеризується високою схильністю до формування множинних внутрішньочерепних метастазів.
4. Набряк мозку навколо метастазу часто стає причиною симптомів раніше, ніж саме пухлинне утворення досягає великих розмірів.
5. Судомний напад може бути першим проявом метастатичного ураження головного мозку навіть у пацієнтів без попередніх неврологічних скарг.
6. МРТ головного мозку з контрастуванням є основним методом виявлення та оцінки поширеності метастатичного процесу.
7. Нейрохірургічне лікування найчастіше розглядається при поодиноких або обмеженій кількості метастазів, коли їх видалення може покращити неврологічний стан та подальший прогноз.
8. Біопсія може бути необхідною у випадках, коли за даними МРТ неможливо достовірно визначити характер новоутворення.
9. Лікування метастазів головного мозку часто поєднує нейрохірургічне втручання, променеву терапію та системне онкологічне лікування.
10. Прогноз залежить від типу первинної пухлини, кількості метастазів, їх локалізації, молекулярно-генетичних особливостей захворювання та загального стану пацієнта.

Думка експерта

Іван Венцківський, нейрохірург Центру хірургії UMEDEX:

"Однією з найпоширеніших помилок є очікування. Людина бачить у висновку МРТ слово "метастаз" і починає шукати десятки консультацій, відкладаючи прийняття рішення. За цей час пухлина може збільшуватися, а набряк навколо неї - посилюватися. У практиці ми часто бачимо ситуації, коли пацієнт звертається через кілька тижнів після першого обстеження вже зі слабкістю в руці, порушенням ходи або мовлення. Тому після виявлення метастатичного ураження головного мозку важливо не панікувати, але й не втрачати час. Необхідно якнайшвидше проконсультуватися з нейрохірургом та пройти розгляд випадку на нейроонкологічному консиліумі для визначення подальшої тактики лікування."

Чому виникають метастази в головному мозку

Поява метастазів означає, що клітини первинної пухлини набули здатності відокремлюватися від основного пухлинного вузла, проникати у кровоносні судини та переноситися кровотоком до інших органів.

Головний мозок має надзвичайно розвинену судинну мережу. Через нього щохвилини проходить значний об'єм крові. Саме тому пухлинні клітини можуть потрапляти до мозкової тканини та формувати нові вогнища росту.

Найчастіше джерелом метастазів стають злоякісні новоутворення легень. Досить часто метастатичне ураження мозку також спостерігається при раку молочної залози, нирково-клітинному раку, меланомі, колоректальному раку та деяких інших онкологічних захворюваннях.

У частини пацієнтів метастаз у головному мозку стає першим діагностованим проявом онкологічного процесу. Людина звертається до невролога через головний біль або порушення координації, проходить МРТ, після чого лікарі починають пошук первинного пухлинного вогнища.

Які симптоми можуть свідчити про метастатичне ураження головного мозку

Симптоми значною мірою залежать від того, яка саме ділянка мозку залучена до патологічного процесу.

Найчастіше пацієнти скаржаться на головний біль. Для метастатичних новоутворень характерно поступове посилення болю протягом кількох тижнів або місяців. Часто біль сильніше турбує після сну або в ранкові години. Причина полягає у зміні внутрішньочерепного тиску та накопиченні набряку навколо пухлини.

Іншою поширеною ознакою стає слабкість у руці або нозі. Людина помічає, що почала перечіпатися під час ходьби, не може впевнено утримувати предмети або швидко втомлюється при звичних рухах.

При ураженні мовних центрів з'являються труднощі з підбором слів, побудовою речень або розумінням зверненої мови. Деякі пацієнти описують цей стан як відчуття, ніби потрібне слово знаходиться поруч, але згадати його не вдається.

Метастази в мозочку часто викликають порушення координації. Хода стає нестійкою, виникає хитання під час поворотів або труднощі при виконанні точних рухів.

У частини пацієнтів першим проявом захворювання стає епілептичний напад. Особливо часто це відбувається при локалізації пухлинного вузла поблизу кори великих півкуль.

Коли новоутворення перекриває нормальну циркуляцію ліквору, може розвиватися гідроцефалія. У таких випадках до головного болю приєднуються нудота, блювання, сонливість та швидке погіршення загального стану.

Саме тому при появі нових неврологічних симптомів у людини з онкологічним захворюванням лікарі рекомендують не відкладати проведення МРТ головного мозку.

Як проводиться діагностика метастазів головного мозку

У більшості випадків шлях до діагнозу починається з магнітно-резонансної томографії з контрастуванням. Саме МРТ дозволяє побачити навіть невеликі вогнища, оцінити їхню кількість, розташування та ступінь набряку навколо пухлини.

У Центрі нейрохірургії UMEDEX для планування втручань використовуються тонкозрізові МРТ-протоколи зі спеціальними режимами візуалізації, які дають змогу детально оцінити взаємовідношення пухлини з функціонально важливими структурами мозку. У складних випадках додатково застосовуються трактографія, перфузійне МРТ та МР-спектроскопія. 

Трактографія має особливе значення при пухлинах поблизу рухових і мовних зон. Дослідження показує розташування провідних нервових шляхів, які відповідають за рухи, чутливість та інші функції. Це допомагає лікарю ще до операції зрозуміти, через які ділянки мозку можна безпечно сформувати хірургічний доступ.

Якщо виникає підозра на залучення судин або необхідно детально оцінити кровопостачання новоутворення, призначається комп'ютерна томографія з ангіографією або діагностична церебральна ангіографія. Такі дослідження особливо важливі при плануванні складних операцій, коли поруч проходять великі артерії або венозні колектори.

Важливий етап діагностики - пошук первинного онкологічного процесу. Іноді джерело метастазування вже відоме. Але бувають ситуації, коли пацієнт вперше звертається саме через симптоми з боку нервової системи.

У таких випадках лікар може рекомендувати КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та малого таза, ПЕТ-КТ або інші обстеження залежно від клінічної ситуації.

У практиці ми нерідко зустрічаємо пацієнтів, у яких невеликий метастаз головного мозку стає першою ознакою раку легені або нирки. Саме тому повноцінне обстеження після виявлення внутрішньочерепного утворення має принципове значення.

Як лікар визначає тактику лікування

Після встановлення діагнозу перед командою постає головне питання - який варіант лікування буде найбільш доцільним саме для цього пацієнта.

У нейроонкології практично не існує універсальних рішень. Два пацієнти можуть мати схожі за розміром метастази, але потребувати абсолютно різних підходів.

Під час планування лікування ми оцінюємо:

• кількість метастатичних вогнищ; 
• їх локалізацію; 
• розміри новоутворень; 
• ступінь набряку мозку; 
• наявність неврологічного дефіциту; 
• тип первинної пухлини; 
• чутливість пухлини до променевої або медикаментозної терапії; 
• загальний стан пацієнта. 

Наприклад, поодинокий метастаз у лобній частці може бути оптимальним кандидатом для хірургічного видалення.

Інша ситуація виникає при множинних метастазах у різних відділах мозку. Тоді рішення часто приймається разом із нейроонкологом та радіотерапевтом після обговорення на нейроконсиліумі. Саме такий підхід використовується в UMEDEX при складних клінічних випадках. 

Іноді пацієнти запитують, чи потрібно видаляти всі метастази. На практиці відповідь залежить від конкретної ситуації.

Якщо одне з утворень викликає виражений набряк, стискає навколишні структури мозку або провокує неврологічні порушення, саме воно може потребувати першочергового хірургічного лікування навіть за наявності інших вогнищ.

Коли рекомендується операція

Найчастіше хірургічне лікування розглядається при поодиноких або обмеженій кількості метастазів, доступних для безпечного видалення.

Основними показаннями можуть бути:

• великий розмір новоутворення з компресією мозкових структур; 
• виражений перифокальний набряк; 
• розвиток внутрішньочерепної гіпертензії; 
• судомний синдром; 
• необхідність отримання тканини для морфологічної верифікації діагнозу; 
• відсутність ефекту від інших методів лікування; 
• швидке наростання неврологічного дефіциту. 

Окрему категорію становлять випадки, коли за даними МРТ неможливо достовірно визначити природу новоутворення.

Наприклад, деякі метастази можуть нагадувати первинні пухлини мозку, запальні процеси або навіть демієлінізуючі захворювання. У таких ситуаціях лікар може рекомендувати біопсію.

У Центрі нейрохірургії UMEDEX біопсія новоутворень головного мозку виконується через невеликий фрезевий отвір із використанням нейронавігації Medtronic StealthStation. Це дозволяє максимально точно досягти необхідної ділянки пухлини та отримати матеріал для гістологічного, імуногістохімічного та молекулярного дослідження. 

Як проходить операція з видалення метастазу головного мозку в Umedex

Нейрохірург детально аналізує МРТ-знімки, оцінює анатомію пухлини та планує хірургічний доступ. Якщо новоутворення розташоване поруч із руховими, мовними або чутливими зонами, додатково враховуються дані трактографії та функціональних досліджень.

У день операції пацієнт перебуває під загальною анестезією. Винятком можуть бути окремі випадки, коли пухлина розташована безпосередньо в мовних центрах і для збереження мовлення використовується вейк-ап анестезія з пробудженням під час певного етапу втручання. Така операція потребує злагодженої роботи нейрохірурга, анестезіолога, спеціаліста з нейромоніторингу та терапевта мови. 

Після формування доступу нейрохірург виконує видалення пухлини під багаторазовим збільшенням за допомогою операційного мікроскопа Leica M525 OH. Чітка візуалізація судин, нервів та мозкової тканини дозволяє працювати максимально точно навіть у глибоких відділах головного мозку. 

Якщо пухлина розташована у складнодоступній зоні, додатково можуть використовуватися нейронавігація, ендоскопічний контроль та інтраопераційний нейромоніторинг.

Особливе значення нейромоніторинг має під час роботи біля функціонально важливих ділянок мозку. Система постійно контролює рухи, чутливість, функцію черепно-мозкових нервів та інші критичні параметри. Завдяки цьому команда отримує інформацію про стан нервових структур у режимі реального часу та може коригувати хід операції при появі потенційно небезпечних змін. 

Після завершення видалення пухлини рана ушивається, а пацієнта переводять до відділення інтенсивної терапії для післяопераційного спостереження.

Що відбувається після операції

Першу добу після втручання пацієнт зазвичай проводить у відділенні інтенсивної терапії. Це стандартна практика після нейрохірургічних операцій, яка дозволяє команді контролювати неврологічний стан, артеріальний тиск, рівень свідомості та інші важливі показники. У Центрі нейрохірургії UMEDEX післяопераційне спостереження проводиться в реанімації з подальшим переведенням до профільного стаціонару або палати посиленого нагляду. 

Багатьох пацієнтів дивує, що вже наступного дня після операції лікарі рекомендують поступово активізуватися. Це важливий елемент відновлення. Тривале перебування в ліжку збільшує ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи, легенів та опорно-рухового апарату.

Подальший перебіг відновлення залежить від локалізації пухлини, обсягу втручання та неврологічного стану до операції.

Якщо до лікування у пацієнта була слабкість у кінцівках, порушення мовлення або координації, відновлення цих функцій може тривати певний час. У таких ситуаціях до роботи підключаються реабілітологи, логопеди та інші фахівці.

Середня тривалість госпіталізації після нейрохірургічних втручань у більшості випадків становить близько 5 діб. Після виписки пацієнт отримує детальні рекомендації щодо подальшого спостереження та контрольних обстежень. 

Окреме значення має післяопераційне МРТ. Воно дозволяє оцінити обсяг видалення пухлини, стан навколишніх структур та сформувати подальший план лікування.

Які методи лікування застосовуються після нейрохірургічного втручання

При метастатичному ураженні головного мозку нейрохірургія часто є лише одним із компонентів комплексного лікування.

Після отримання результатів гістологічного дослідження пацієнт проходить консультацію нейроонколога.

Саме морфологічний та молекулярний діагноз дозволяє зрозуміти біологію пухлини та оцінити її чутливість до різних видів лікування.

Подальша тактика може включати стереотаксичну радіохірургію, фракціоновану променеву терапію, таргетну терапію, імунотерапію або системне медикаментозне лікування.

Наприклад, при деяких типах раку легені сучасні таргетні препарати здатні контролювати навіть метастатичне ураження центральної нервової системи протягом тривалого часу.

При меланомі значну роль відіграє імунотерапія.

Для окремих підтипів раку молочної залози також існують сучасні системні препарати, які демонструють ефективність щодо метастазів у головному мозку.

Саме тому після операції лікування не завершується. Лікарі формують індивідуальний план подальшого спостереження та терапії залежно від біологічних особливостей пухлини.

Від чого залежить прогноз

Прогноз при метастатичних новоутвореннях головного мозку неможливо оцінити лише за одним показником.

На практиці пацієнти часто запитують: "Скільки мені залишилося жити?" Проблема полягає в тому, що однакова відповідь для всіх пацієнтів не існує.

Лікар оцінює цілу сукупність факторів.

• тип первинної пухлини; 
• кількість метастазів; 
• можливість повного видалення найбільш значущих вогнищ; 
• наявність метастазів в інших органах; 
• молекулярно-генетичні особливості пухлини; 
• відповідь на системне лікування; 
• загальний функціональний стан пацієнта. 

У сучасній нейроонкології існують пацієнти, які після лікування метастазів головного мозку живуть багато років та продовжують працювати, подорожувати і вести активний спосіб життя.

Водночас існують агресивні варіанти захворювання, при яких навіть максимально інтенсивне лікування не дозволяє досягти тривалого контролю над пухлинним процесом.

Саме тому ми завжди рекомендуємо обговорювати прогноз індивідуально після отримання всіх результатів обстеження та морфологічного дослідження.

Метастази головного мозку: історія хвороби

До нейрохірурга UMEDEX був направлений 52-річний чоловік, який протягом трьох місяців проходив лікування з приводу раку нирки.

Спочатку все відбувалося відповідно до плану. Після операції він повернувся додому та почав відновлення.

Через кілька місяців дружина звернула увагу на дивну зміну поведінки. Чоловік почав забувати домовленості, став менш уважним до звичних справ і кілька разів помилявся під час роботи з документами.

Сам пацієнт пояснював це втомою.

Головного болю не було. Слабкість у руках чи ногах також не турбувала.

Під час чергового онкологічного огляду лікар рекомендував виконати МРТ головного мозку.

Дослідження виявило поодинокий метастаз у лівій лобній частці.

На перший погляд ситуація виглядала відносно сприятливою. Утворення мало чіткі контури та було доступним для видалення.

Однак під час детального аналізу МРТ команда звернула увагу на близьке розташування пухлини до зон, які беруть участь у складних когнітивних функціях та мовленні.

Під час нейроконсиліуму було прийнято рішення про хірургічне лікування з використанням нейронавігації та інтраопераційного нейромоніторингу.

Операція пройшла без ускладнень.

Після втручання пацієнт не мав неврологічного дефіциту та вже через декілька днів повернувся до звичайного життя.

Гістологічне дослідження підтвердило метастаз нирково-клітинного раку.

Після консультації нейроонколога було призначено подальше системне лікування та регулярний МРТ-контроль.

Через рік після операції пацієнт продовжував працювати за фахом та не мав ознак місцевого рецидиву в зоні втручання.

Цей випадок добре демонструє, що метастази головного мозку не завжди починаються з головного болю або грубих неврологічних порушень. Іноді першими проявами стають зміни поведінки, пам'яті або концентрації уваги, які близькі люди помічають раніше за самого пацієнта.

Чому пацієнти звертаються до Центру хірургії UMEDEX

При лікуванні метастатичних новоутворень головного мозку важливе значення має не окремий етап лікування, а вся система прийняття рішень навколо пацієнта.

У Центрі хірургії UMEDEX складні клінічні випадки обговорюються колегіально із залученням нейрохірургів, нейроонкологів та суміжних спеціалістів. Пацієнт отримує висновок нейроконсиліуму, а не думку лише одного лікаря. 

Для планування операцій використовуються нейронавігація, нейромоніторинг, операційні мікроскопи, ендоскопічні системи Karl Storz та інше спеціалізоване обладнання. Кожна технологія застосовується тоді, коли вона реально підвищує безпеку втручання або допомагає зберегти неврологічні функції пацієнта. 

Щороку команда Центру виконує близько 250 високотехнологічних нейрохірургічних втручань на головному мозку. 

Метастатичні новоутворення головного мозку належать до складних захворювань, які потребують швидкої діагностики, ретельного планування та злагодженої роботи кількох спеціалістів одночасно. Саме тому після виявлення підозрілого утворення важливо не відкладати консультацію нейрохірурга.

У Центрі нейрохірургії UMEDEX ми готові проаналізувати результати ваших обстежень, надати другу експертну думку та разом визначити найбільш обґрунтовану тактику лікування для конкретної клінічної ситуації!